精神醫療3大破洞怎麼補?

精神醫療3大破洞怎麼補?
作者:李宜芸
圖片來源:林后駿
內湖女童命案後人心惶惶,大眾開始對精神病患獵巫,甚至發生台北市政府強制送搖搖哥就醫的事件。準總統蔡英文提到上任後要努力補強社會安全網,然而破洞在哪?該怎麼補?《康健》帶你一同認識被社會忽視的這群人。

才剛走入嘉義縣精神康扶之友協會小太陽日間作業所的工作空間,撲鼻而來的是金紙味,10幾位病友專注眼前的金紙,動作沒有不協調或緩慢,反倒更仔細地收攏金紙、捲起、放入紙盒,一落落整理好的金紙就這樣完成。

《康健》的到來引起不小的騷動,但他們都用活力與大大的笑顏歡迎我們,此起彼落的「你們好!」卸下了我們原先的不安。

總幹事陳素綢還帶我們去協會其他社區服務的場所,也有不少精障朋友在協助黏貼摺疊椅的止滑貼紙、串著禮盒上常看到的彈性金線與紙牌或者黏貼紙袋。他們會的不只這些,有些精障朋友還會製作細膩的琉璃吊飾、香包,每到假日由工作人員開車載去賣,這兩樣都是協會的熱賣商品。

剎那間很感動,原來這些常見小物都是出自精障朋友的手工;也覺得心虛,因為自己從未看見過他們。

「一般人做一下子就不耐煩,他們卻很能勝任,」協會總幹事陳素綢說,看起來索然無味的工作成為精障朋友的復健訓練,「目的都是希望他們有一天可以回到社區甚至職場。」

然而我們的社會能接受他們嗎?

錯誤太深的污名化

實際面對這些穩定治療的 精神障礙 病友,很難將他們與近年隨機殺人事件的兇手連結在一起。

然而此次事件因為警方錯誤判斷與媒體渲染,已經讓精神障礙病友蒙受不白之冤。「這種未審先判的污名讓我們憂心,」台灣精神醫學會理事長賴德仁表示。不少精神科醫師已呼籲,有就診紀錄不代表是精神疾病,且近年多數令人髮指的罪犯,多半經精神鑑定確認非精神病患。

甚且,對精神病患者的傷害已經造成。台北市立聯合醫院松德院區社區精神科主任邱智強便說,在內湖女童命案後,松德院區急診就醫個案原本一天平均收治8~9人,現在增加到一天14~16人。

在醫學院上課的老師也發現,「連知識水準最高的醫學生都認為應該要把精神病患關起來,」邱智強搖頭。

對精神疾病的污名化,更反映在就業環境上。台中榮民總醫院嘉義分院副院長、康復之友聯盟理事長黃敏偉表示:「勞委會統計,精障朋友只有6%能勉強找到兼職工作,遠遠低於肢體障礙者的六成,是全部身心障礙障別中最低的。」

台中榮民總醫院嘉義分院精神部職能治療組長、嘉義市職能治療師公會理事長蔡德南也向我們坦承,曾有醫院的外包清潔廠商,在醫院多年溝通與努力下,會固定聘請一或兩位精障患者,但在事件後,廠商新開職缺卻不願再聘雇精障患者;近期他也接到身心障礙支持性就業服務員反映,原本合作愉快的加油站希望不要再推薦精障患者過來。

蔡德南很無奈,「發生事情後,遇到一些民眾很害怕,我都跟他們解釋,精神病患沒那麼聰明去縝密策劃,這哪裡是精神病患?」

穩定治療的精障病友其實跟你我無異。賴德仁指出,只要規律治療,慢性精神病友犯罪率不會比一般人高,甚至更低,「此次精神病患變成眾矢之的,他們受傷很深。」

國外研究的犯罪率也顯示如此,前台灣精神醫學會理事長、高雄市立凱旋醫院顧問醫師周煌智在「精神障礙暴力犯罪之現況」文中提到,大部分病患經過穩定治療後,已經無攻擊性,他文中提到瑞典曾追蹤思覺失調症患者14年,發現男性患者犯罪率與一般人口一樣、女性患者則是兩倍;不過遠不如藥酒癮濫用、嚴重人格違常的犯罪率來得嚴重。

除了民眾普遍不信任外,社會也未必提供完善的資源。

即將上任的總統蔡英文也提到,我們的社會安全網有很多破洞,「我會用盡全力,把這些洞補起來。」

然而要將社會安全網絡的破網一一補起並不容易,光是心理衛生、精神醫療部分就漏洞百出。在事件過後,如何挽回民眾對精神障礙朋友的污名化,甚至更積極協助精障朋友回到社區,是接下來新上任政府需要面對的課題。

網網相連的精神醫療網?

要讓精障病友返家,重新進入社會,離開醫院後的社區支援體系相當重要。

歐美各國在1970年代開始反省以往將精神病患關起來的做法,並提倡讓精神障礙患者離開機構、回歸家庭與社區,稱作「去機構化」。然而歐美實行後發現,患者無法順利回到家庭或社區,以致遊民增加,國外統計發現,高達三分之一的遊民是精障。「去機構化需要很多配套措施,包括精神疾病去污名化,如近年精神分裂症被正名為 思覺失調症 ,另外社區的治療與復健變得很重要,」邱智強指出。

目前的精神醫療、復健資源看似很有系統地網網相連(見160頁圖),裡頭卻出現不少漏洞。

目前台灣精神醫療網依照屬性及疾病狀況可區分出精神醫療服務、社區精神復健服務:

精神醫療服務

‧急性病房:先以症狀控制、維持生活作息規律為主。

‧慢性病房:急性治療期後,因生活照顧能力退化、人際退縮,在慢性病房則可安排各式活動回復功能。

‧社區強制治療、居家治療:由醫護人員到社區或居家訪視、給藥。

‧日間住院服務:病患白天到醫院,由職能治療師協助安排活動,恢復功能。

精障朋友出院回歸社區,則有下面3類資源

衛政端

‧社區復健中心:與日間留院類似,但不能設置在醫院,患者白天來到社區復健中心,有各式課程可以協助回復功能。

‧康復之家:精神病患白天出去工作、上課,晚上可回到康復之家與同儕互動,也有專業人員協助。

‧精神護理之家:照顧55歲以上年長且失去生活自理能力的精障長輩。

社政端

‧個人與家庭支持與照顧:如生活自立訓練(請已能自立生活的身心障礙者,帶領精障者恢復生活自理能力)、家庭托顧(白天精障者可以到家托員家裡做復健活動);或者提供臨時或短期照顧、或照顧者訓練及研習等等。

‧日間型機構:職能工作坊、日間照顧、樂活補給站等。

勞政端

‧庇護性就業:如庇護工場。

‧支持性就業:像一般人一樣返回職場。

破洞1.醫療端:社區、居家醫療人力、物力耗費高,但給付相對低,醫院投入意願低

其實在醫療端的治療,賴德仁說:「台灣醫療沒話說,問題在於資源不夠。」

邱智強提到 社區強制治療與居家治療 的困境。

精神疾病患者如果有怪異思想、奇特行為導致不能處理自己事務,算是嚴重病人,他們如果有傷人、自傷的行為或危險性可以強制住院治療;然而這類病人如果沒有傷人、自傷的危險性,未必符合強制住院,但因為不遵醫囑導致病情不穩或功能下降,醫師也可提出社區強制治療申請,同樣也需要經過 審查委員會 審查,通過就可進行為期半年的社區強制治療。

但社區強制治療或居家治療相當耗費人力、物力,醫院未必願意投入。「站在醫院的角度,當然會希望病患都來醫院治療。因為到社區或是居家,治療一次就是一個團隊,一個病人給付約2300點,還未包括司機或交通費,有些地方不好到達,車程可能高達半小時。另外第4名病人以後的患者還會打折,因為它預期你看愈多,品質愈不好。遇到不配合的病人,還不一定找得到,可能要動用警消幫忙,」邱智強反問:「台北地區醫療資源多但願意做的醫院已經不多,如果是花東地區,地廣、精神科醫師又少,誰要去做?」

破洞2.社區端:社區防護網不夠

即使有了完整的社區資源,卻仍顯得捉襟見肘。

以嘉義縣市為例,黃敏偉提到,目前列管的精神障礙患者約5000人,病況屬於中重度、功能較差,但不管在個案管理、社區復健資源都還有進步空間。

比如衛福部近5、6年來開辦「社區關懷訪視員計劃」,希望分擔公衛護士的負擔,然而目前嘉義縣市只有12位關懷訪視員,一個人最理想的負擔是每個月40案,必要時需到家訪視,但現在一個人負擔量已經來到80案,一個月最多就是960案,遠遠不及所需。

放眼台灣,訪視員只有400名,而估計需要關懷的患者有4萬名,「在國外一人管30~40人是上限,現在至少短缺500~1000人,」黃敏偉說。

除了人力不足,衛政體系的社區復健資源也嚴重缺乏。以社區復健中心為例目前雲林縣、嘉義縣市只有一家社區復健中心,共28個服務案量。

「目前健保的給付方式讓醫院不願設立社區復健中心,」台中榮總嘉義分院附設社區復健中心負責人林卿瑜表示,原因在於醫院自己有日間病房,給付較高,一人一天約700點,評鑑也只需跟著醫院走。

然而社區復健中心,除了需額外評鑑外,還要另找非醫院的場地,不只找尋地點時可能碰上居民抗議,社區復健中心一人一天給付只有480點,還需要克服患者因為心情不好、下雨天不想來的出席問題,不出席健保就不給付,卻又佔著名額。「給付少、要求多,許多醫院不願意開發,」蔡德南點出問題。

而在社政資源,像日間型照顧機構如職業工作坊等也不足所需。嘉義縣市由嘉義縣康扶之友協會提供資源,在各處設置日間型機構、復健資源等,然而每處服務量相加,21個工作人員、總計一天服務也才100人左右。

再加上,站在醫院或私人機構的角度,有患者來才有錢拿。

去機構化最終目標是讓患者回歸社區或職場,但若患者復原得好,回到工作職場,私人機構或醫院就失去了一個病人,「反而我愈有良心地轉介愈多病人出去,經營就愈辛苦,更賺不到錢、被淘汰,」黃敏偉說。

也因此黃敏偉認為,現在應該鼓勵包裹式給付,「讓個案復原到能去工作,應該獎勵。」

此外,病床應該要有退場機制,慢性床不要住這麼久,鼓勵病人回到社區;康復之家做得好可以獎勵。「嘉義縣市現在是倒著做,鼓勵社區復健,希望讓社區復健資源壯大,個案有需要也不會抗拒住院,因為他知道短期住院還是可以出去找工作。」

破洞3.缺乏個案管理平台連結醫療端、社區端、就業端

而目前在醫療端與社區資源間並無連結、缺少平台。

實際協助精神病患訓練就業能力並重返職場的蔡德南提到,如果病患就業出了問題,醫療端的醫護人員無法得知病患狀況;醫生察覺病患狀況或協助調整藥物,就業職場端也不知道,「病患只要離開我們醫院體系的復健中心、康復之家、庇護工廠,就可能從此斷掉。」

他提出疑問:「在資訊聯繫上,到底哪一端要負全責?目前這塊我們政府做得並不完備。」

最好有個整合性團隊協助精神障礙患者。蔡德南舉例,美國的主動式社區治療,團隊包括醫師、律師、社工、職能治療師等相關背景,在外碰到房東不給住,社工就會介入;碰到法律問題,律師就會進來幫忙。

黃敏偉說,一個好的個案管理平台是有幫助的。例如在自殺防治成效上最明顯,自從有關懷訪視員後,重複自殺率下降一半;精神疾病患者規律就醫,再住院率也下降30%。雖然目前每個縣市有社區關懷訪視員,或許可以作為很好的個案平台,但因為人力吃緊,「目前只能評估現在適合哪個單位、協助轉介,功能並不完整,」林卿瑜說,再者因為流動率很高,好不容易訓練好後就離開,無法留住人才。

而在行政層次,因為衛生與社政在地方政府業務分開,黃敏偉建議,需要建立地方政府跨部門平台。

以往衛生局業務歸衛生局、社會局業務歸社會局的模式必須打破,需要一個地方政府較高的領導人來主持,增加各部門橫向的聯繫,以病人和家屬為中心,建立好個案管理平台。

如嘉義縣市目前在緊急通報案例上已與警消養成默契,若有民眾報案發現疑似精神疾病患者,警察除了到現場查看,也會通報縣市內有提供精神科資源的幾家醫院,請醫師到現場了解患者狀況,由專業人力立即提供輔導與建議。

財力、人力、資源  不足以提供好的心理健康預防

長期以來政府並不重視心理健康,衛福部資料指出,國人的精神科門診人數年年攀升,現在正是時候好好檢視、增加資源,從彌補不足。

根據中華民國康復之友協會年初的統計,2016年台灣精神衛生相關預算共約68億,佔衛福部總預算4%,低於其他高收入國家平均佔比6.89%。在心理健康促進預算則只有5.57億,分配給全國民眾,每人分得23元,約等於2個紅豆餅。

提到預算,賴德仁就搖頭直批:「衛福部心理健康與口腔衛生司總共預算6億,口腔預算拿掉,剩5億;國健署一年100億的預算,卻沒有在做心理健康。」

賴德仁建議,中央政府要成立跨部會委員會,並增加相關預算跟人力,才能改善民眾心理健康與精神醫療。

另外,從國小教育開始,就需要有正確認識精神疾病的相關課程。許多專家提到,從小提供心理衛生、認識精神疾病的課程才是讓社會心理素質提高,並從根源去除社會污名化最好的解方。

黃敏偉也認為,對於吸毒、嗑藥、父母失業、家暴等高風險家庭,也要在學校端就能夠接住這些孩子,建立良好的家屬與學生諮商輔導平台、看到寡言的孩子多加關心,就可以減少孩子從小承受精神壓力而出現奇特的人格發展。

讓你我都成為社會安全網的一部分

在多起隨機殺人事件後,許多民眾將責任歸咎於醫院,但解答並非把病人關到醫院就沒事。

邱智強感嘆,這次事件太過醫療化,大家好像覺得醫院可以解決一切事情,「但事實上這不只醫療事件,而是牽涉到如物質濫用、教育、社會經濟的問題。」

黃敏偉說,一個人會有行為上的改變,多半是環境對他或她不夠友善。要讓精神病患勇敢走出社會,社會也需要提供一個友善的環境。

建構社會安全網,其實是每個人的責任。西方國家已漸形成意識,如美國開始提倡除了學會CPR外,也要推動eCPR(emotional CPR,情緒急救),澳洲也在推動MHFA(Mental Health First Aid) ,幫助面臨情緒激動、不穩定的民眾度過難關。步驟如下:

C=Connecting: 好的互動關係,從眼神、態度、語調上和緩,讓一個人覺得溫暖。

P=Empowering: 塑造一個同理情境讓他知道自己被關心,也許當下情緒上只是有些不安全感,讓他卸下心防。

R=Revitalizing: 給予適當建議,詢問有無需要幫忙,或者說「我希望找誰跟你談、我一起帶你去哪裡好不好?」

黃敏偉建議,第一線面對患者的醫護人員、警消人員都需要接受eCPR訓練。如一個要跳樓的人,除了在下面做好防護措施外,也需要有第一線的人在現場為他做情緒急救,勸阻輕生念頭。

而對於一般人,黃敏偉也建議,至少從現在開始養成習慣,主動關心別人、說好話。

陽明大學科技與社會研究所助理教授陳嘉新為文表示,單靠國家是補不起社會安全網的漏洞。回到己身,不管面對的是身心障礙朋友,又或是世界上各式各樣的人們,甚至是自己,我們都應該用更同理、包容的心來互相扶持,讓每個可能被漏接的人們,都可以被溫暖地支撐。

精神障礙

精神疾病大致可分兩大類,一類是精神病,指如思覺失調症、妄想症、躁鬱症、藥物或身體問題引起的精神病,發病時可能出現幻聽、脫離現實的妄想或情緒障礙等;另一類是精神官能症,並不屬於精神障礙,是相當普遍的身心疾病,如憂鬱症、焦慮症、恐慌症、睡眠障礙、強迫症等。

思覺失調症

思覺分別指的是思考與知覺,患者可能出現思考障礙如妄想,以及知覺障礙如幻聽,只要好好治療,都能夠達到穩定不發病。

社區強制治療與居家治療

兩者都是由醫療人員到精神病患家中診治,但居家治療屬於自願同意非強制。

審查委員會

同強制住院委員會,委員組成包括精神科專科醫師、護理師、職能治療師、心理師、社會工作師、病人權益促進團體代表、法律專家及其他相關專業人士。

文章出處:康健雜誌210期 2016-05-01 00:00:00.0
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