過動兒現象如何避免被以偏概全

迷思
過動兒現象如何避免被以偏概全
作者:陳錦宏 嘉義長庚精神科醫師
圖片來源:康健雜誌
曾有一位親子雜誌的記者採訪我有關注意力不足過動症(ADHD),被簡稱過動症)的問題,她已先非常認真的去收集一些資訊如網路資料,然後她問我「為何這件事訊息好亂,有人說沒有過動症,吃藥沒有效甚至許多副作用;有些人又說過動症要及早治療,治療可幫助這些小孩及其家庭,避免將來的危害,到底是要聽誰的?」 我回答:這些說法其實都描述了ADHD一部分的樣貌,而差別在於他們的描述可以解釋過動症這個現象的多少百分比。
用一個很容易了解的比喻就是瞎子摸象的故事,摸到尾巴的人和摸到耳朵的人對大象的描述勢必南轅北轍。

就以ADHD最常被爭議的藥物治療來舉例,近20年上百篇累計超過上萬人的大量隨機對照研究證明其對ADHD的益處,包括症狀的改善、學校的表現變好、學校及家庭人際關係及生活品質的提升。而以往被質疑的這些藥物只是在短暫控制行為,並沒有長期好處的質疑,也因近兩年數篇發表在頂尖醫學期刊的長期追蹤研究證明藥物長期治療的效益,包括降低頭部創傷34%(美國醫學會小兒科學期刊, JAMA Pediatrics),降低意外傷害43%(刺胳針精神病學,Lancet Psychiatry),降低自殺事件18%(英國醫學會期刊, British Medical Journal,簡稱BMJ),降低犯罪率32-41%(新英格蘭醫學期刊, NEJM)),降低毒品使用31-85%(小兒科期刊, Peditrics),甚至是增加腦部成熟度(美國精神科期刊, American Journal ofPsychiatry)。

這也是為何北美及歐洲國家的醫學指引均建議ADHD的藥物治療是重要選擇,當然它並非唯一的選項,舉一直強調生物--心理--社會整合型治療模式為核心的精神醫學而言,社會環境(如教育)的支持及家庭教養能力(如行為治療)的提升,均是治療的重要一環,幾乎沒有只用單一部分就可以完全處理ADHD問題。

然而這只是一部分的樣貌,這些理想的數值只存在約80%的過動症治療中。因為藥物治療約有20%的人並無療效或因副作用無法使用藥物,所以就會聽到有這樣的案例被不斷述說: 吃藥沒效、明顯食慾下降甚至行為更亂等副作用。這些案例就成為現代醫學在過動症的侷限,也成為反對過動症治療說法常見的基礎。

這變成是可以想像的場景,當過動症的行為干擾到需要協助,卻得不到宣稱或預期的效果,那種失望及繼續承擔症狀的影響的困難(許多是社會群體人際或學習上困難),就變成過動症一種常聽到的反彈,就是這些困難都是旁人造成的、是教育造成的、是老師造成的、是社會造成的,是這社會體制壓迫他們要跟大家都一樣、甚至是醫療人員為了牟利造成的、根本沒有過動症這件事,於是困難有了憤怒的正當理由。

所以憤怒常是反映了背後困難未得到協助的困境。這樣的困境其實歷史上已經很久了,美國在1987年反過動症的聲浪到達頂點,那時ADHD研究尚在起步,許多現代知識都還未產生,當時被提出的質疑就是「沒有過動症,這是醫藥界創造出的疾病、治療是壓制這些人的創造力與活力,治療沒有益處只有許多副作用……」。

一時之間媒體輿論有了許多治療負面的例子被陳述,加上有些團體的鼓吹,一時之間要不要治療成為家長最大的難題,後來美國政府被輿論要求投入了前所未見的大量經費,研究過動症來回應這些爭議,所以才有了近代ADHD許多新的知識產生,其中經典的研究就是過動症到底存不存在這件事。在Zametkin AJ 等人發表的研究,他們用正子攝影 (Positron Emission Tomography, PET)比較25位小時候就有ADHD症狀但從未吃藥治療的成人比上50位對照成人,結果發現他們的大腦在做注意力測驗時,葡萄糖代謝明顯較差(葡萄糖代謝代表大腦活性的大小),且在大腦60個區域中有30個區域活性較差。此研究發表在1990的新英格蘭醫學期刊,也奠立了近年來後續眾多研究所共同支持ADHD為一大腦功能較弱的生物性疾患的知識基礎。經過一系列腦部研究後,這個爭議就少很多,包括研究等級最高的統合分析資料,由Hart H等人在2013年發表了另一個重要論文,此論文非單一研究,而是將過去到2012年的有關功能性磁振造影(fMRI,functional Magnetic Resonance Imaging)用在ADHD的研究做一統合分析發表在著名的JAMA PSYCHIATRY。功能性磁振造影可顯示大腦的活性,在21個控制功能研究(衝動,過動相關))及13個注意力研究的整理中,支持過去ADHD大腦額葉-基底核網路的缺損的學說,而此缺損在長期使用藥物後會部分被改善。台灣最近的爭議顯然在重複美國多年前的經驗,只是較幸運的是這些討論已有較多的現代知識為基礎來思考。

然而ADHD現代知識的理解目前並未解決那20%族群的困境,所以知識並不見得會被欣然接受,或者是說這些知識並不適用在此族群,比如藥物效果不好或狀況更差,比如我遇過全世界都少見的對藥物嚴重過敏到需要住院的患者,所以我們仍然會持續聽到負面的例子被訴說。這些侷限事實上是留給醫學界非常重要去努力及突破的課題,也是醫學界該謙卑聆聽的聲音。 事實上這幾年的研究界均在呼籲應加快除了藥物之外的協助方式的研究,醫學界也一直在從事這方面的研究。

但用現代知識未解決的部分去完全推翻現代知識能協助的部分,是放棄了醫學進展所能提供的協助,進而擴大了ADHD本來可被防止的危險,如藥酒癮、憂鬱、頭部撞傷、骨折、車禍、自殺等藥物可防止的危害。

另外要小心的是,任何想法要轉換至真實治療的選項時要經過嚴謹的歷程,如雙盲隨機對照研究,近年來常見的ADHD爭議討論中會發現對正統治療模式攻擊時充滿嚴格的態度,如誇大少見的副作用,但對所對應提出其他介入方式時(如另類療法)又用另一套標準來描述,只要有少許研究(大多都不符合嚴謹的研究要求)或甚至沒有研究佐證,卻又大幅放大其所謂療效,所有就會出現ADHD治療香皂這種匪夷所思的現象(這可能是有趣的研究題目,但不能跳過證據醫學的研究歷程直接宣稱臨床使用)。一般民眾須分辨說法及證據才能避免兩套標準混淆使用下衍生的討論陷阱與爭議。


回到摸象的比喻,摸到耳朵與摸到尾巴的人很容易為了強調自己經驗的重要性,用自己的經驗去攻擊別人「不懂真正的大象的樣子」,近來台灣許多這樣的攻擊在產生,所以才有記者說看起來真的很煩的現象,寫這篇文章在提醒過動症的這件事的多樣貌,也期待這樣的理解能減少以偏概全式看待ADHD,進而影響了面對ADHD的各種可能,同時能減少一些不同經驗的彼此攻擊的情形,取而代之的是彼此理解並尊重對方的經驗,大家一起合作描述或許就有機會更能完整勾畫出整隻大象的樣貌。更重要的是不會因為這些不同經驗的差異引起的混淆,讓剛開始要面對選擇如何協助ADHD的家庭,失去現代醫學知識的協助的可能,畢竟它能讓80%的人獲得協助。

尤其是一些有社會影響力的人如政策或衛生、教育、立法機關有責任能更全面及專業性理解這件事,避免掉進以偏概全的局限中,耗費時間在指責並耗損那些長期持續在努力且能實質協助ADHD孩子及家庭的力量,包括兒童精神科醫療團隊及許多第一線努力的老師,該做的是促進更多的合作開創更多協助的方式。

最後連過動症(或過動兒)這個說法都是以偏概全,ADHD包含了不專心、規劃能力、記憶力、反應力、動機、衝動控制力、過動等複雜的認知執行功能及情緒行為調控功能缺損的內涵,而非只是表面上行為症狀的表現,所以我們建議揚棄過動兒這個說法,進而提出「心動兒」 這個比較適合整體概念並且較少字面上負面意義的新名詞。

<本文作者為嘉義長庚精神科醫師、長庚大學副教授、社團法人台灣心動家族兒童青少年關懷協會創會理事長>
文章出處:Web only 2016-06-02 00:00:00.0
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